26 de ago de 2016

Losartana: por que tão usada?



A losartana é um antagonista seletivo e competitivo do receptor de angiotensina II usado para tratamento de hipertensão arterial sistêmica, sendo um dos anti-hipertensivos mais utilizados no Brasil. Nós, do CIM-RS, nos perguntamos se existem evidências claras que justificam essa grande utilização de losartana.

Consultando as Diretrizes Americanas para Manejo da Hipertensão Arterial1 , referência no assunto, os bloqueadores de receptores de Angiotensina como tratamento inicial são recomendados em duas situações:

1.    Na população não-negra em geral, incluindo aqueles com diabetes. Neste grupo, é preconizado tratamento anti-hipertensivo inicial com um diurético tiazídico, bloqueador de canais de cálcio, Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina, ou Antagonistas de Receptor de Angiotensina.
2.    Na população com 18 anos ou mais com Doença Renal Crônica e hipertensão. Nestes casos, o tratamento anti-hipertensivo inicial ou em associação deve incluir um Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina ou Antagonista de Receptor de Angiotensina para melhorar os resultados nos rins. Esta recomendação aplica-se a todos os pacientes com Doença Renal Crônica com hipertensão, independentemente da raça ou presença de diabetes.

Para o primeiro grupo, a diretriz aponta que as quatro classes de medicamentos são comparáveis em relação a mortalidade e desfechos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Enquanto no segundo, os fármacos foram sugeridos avaliando-se os desfechos em relação aos efeitos no sistema renal e não foi verificada diferença significativa entre Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina ou Antagonista de Receptor de Angiotensina.

No Brasil, até 2012 estavam registrados 5 medicametos da classe: candesartana, irbesartana, losartana, olmesartana e telmisartana2, sendo que apenas a losartana está presente na RENAME 20143. Uma metanálise4 analisando os efeitos de losartana comparando-a com outros medicamentos de mesma classe terapêutica, concluiu que losartana não apresenta eficácia anti-hipertensiva superior em sua dose inicial ou máxima em 24 horas. Quando comparado Antagonistas de Receptores de Angiotensina a outras classes farmacêuticas usadas para o tratamento de hipertensão foi visto que:

1.    Antagonistas de Receptores de Angiotensina se mostram tão efetivos quanto Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina na redução de proteinúria e melhora na pressão sanguínea.5
2.    Diuréticos Tiazídicos se mostraram tão efetivos quanto Antagonistas de Receptores de Angiotensina no controle de hipertensão em casos de Doença Renal Crônica; entretanto os Diuréticos parecem ser mais efetivos em termos de redução de proteinúria, de acordo com recente estudo clínico randomizado. 6

Estudo realizado na USP para avaliar a relação custo-efetividade de combinações farmacológicas, foi visto que o tratamento tradicional para hipertensão, consistindo de hidroclorotiazida e atenolol, são mais custo-efetivos que o tratamento com losartana e amlodipina para pacientes de nível 1 e 2 de hipertensão7. Corroborando com outro estudo mais antigo, de 2002, concluiu que diuréticos e beta-bloqueadores são mais custo-efetivos que outras classes de antihipertensivos8.

Diante desses achados, recomenda-se cautela na utilização de Antagonistas de Receptores de Angiotensina e observância às recomendações da Diretriz Americana para Manejo da Hipertensão Arterial.

Texto elaborado por Gustavo F Marcowich
Revisado por Farm. Tatiane da Silva  Dal Pizzol

1.    Eighth Joint National Committee. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
2.    Ramos, DC, Casali, ACG. Antagonistas dos receptores da angiotensina II: uma revisão de classe. Revista Saúde e Desenvolvimento. ano 1 n.2  jul- dez 2012
3.    BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. 7.ed. rev. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2014.
4.    Makani H., Bangalore S., Supariwala A., Romero J., Argulian E., and Messerli F.H. Antihypertensive efficacy of angiotensin receptor blockers as monotherapy as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring: a meta-analysis. European Heart Journal (2014) 35, 1732–1742.
5.    Xu R, Sun S, Huo Y, Yun L, Huang S, Li G, Yan S. Effects of ACEIs Versus ARBs on Proteinuria or Albuminuria in Primary Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Medicine (Baltimore). 2015 Sep;94(39):e1560. doi: 10.1097/MD.0000000000001560.
6.    Hayashi M, Uchida S, Kawamura T, Kuwahara M, Nangaku M, Iino Y; PROTECT-CKD Study Group. Prospective randomized study of the tolerability and efficacy of combination therapy for hypertensive chronic kidney disease: results of the PROTECT-CKD study. Clin Exp Nephrol. 2015 Oct;19(5):925-32. doi: 10.1007/s10157-015-1091-5. Epub 2015 Feb 14.
7.    Tsuji RL, Silva GV, Ortega KC, Berwanger O, Mion Júnior D. An economic evaluation of antihypertensive therapies based on clinical trials. Clinics (Sao Paulo). 2012;67(1):41-8.

8.    Dias da Costa JS, Fuchs SC, Olinto MT, Gigante DP, Menezes AM, Macedo S, Gehrke S. Cost-effectiveness of hypertension treatment: a population-based study. Sao Paulo Med J. 2002 Jul 4; 120(4):100-4.

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